糖友肾功能异常该如何选药

我国已有超过1.1亿的糖尿病患者，约占全球糖尿病患者的三分之一。合理用药、规范治疗是改善患者症状、延缓疾病进展、预防并发症的重要保证。糖尿病患者若同时伴有肝和（或）肾功能异常，治疗时必须考虑既要保证确切的降糖效果，又要确保已受损的肝肾功能不再受到药物损伤而恶化，故合理选择口服降糖药至关重要。以下为您总结了糖尿病合并肝肾功能异常时，口服降糖药的选择原则。

糖友肾功能异常怎样选药

1、糖尿病合并慢性肾脏疾病（CKD）

糖尿病合并CKD的患者理想降糖治疗策略是在有效降糖的同时不增加低血糖发生的风险，也应避免其他不良反应风险。口服降糖药选择应基于药物的药代动力学特征，以及患者的肝肾功能水平综合判断。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖>5.0mmol/L以避免低血糖的发生。

（1）二甲双胍在CKD患者中应用原则：eGFR≥60ml/（min·1.73m2）无需调整；eGFR 45～59ml/（min·1.73m2）减量；eGFR<45ml/（min·1.73m2）停用。

（2）DPP-4抑制剂在CKD患者中应用原则：西格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）无需调整，eGFR 30～49ml/（min·1.73m2）降至50mg/d，eGFR<30ml/（min·1.73m2）降至25mg/d（证据有限，谨慎使用）；沙格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）无需调整，eGFR 30～50ml/（min·1.73m2）剂量减半，eGFR<30ml/（min·1.73m2）禁用；维格列汀eGFR≥50ml/（min·1.73m2）无需调整，eGFR<50ml/（min·1.73m2）剂量减半；利格列汀eGFR≥15ml/（min·1.73m2）无需调整，eGFR<15ml/（min·1.73m2）慎用（用药经验有限）；阿格列汀eGFR≥60ml/（min·1.73m2）无需调整，eGFR 30～59ml/（min·1.73m2）剂量减半，eGFR<30ml/（min·1.73m2）剂量减为1/4。

（3）磺脲类药物在CKD患者中应用原则：格列本脲仅用于CKD 1～2期，3～5期禁用；格列美脲CKD 1～2期无需调整剂量，3a期减量，3b～5期禁用；格列吡嗪CKD 1～2期无需调整剂量，3期减量，4～5期禁用；格列齐特CKD 1～2期无需调整剂量，3a期减量，3b期用药经验有限需谨慎，4～5期禁用；格列喹酮用于CKD 1～3期无需调整剂量，4期用药经验有限需谨慎用药，5期禁用。

（4）格列奈类和那格列奈在CKD患者中应用原则：均可使用，无需调整剂量。

（5）α-葡萄糖苷酶抑制剂在CKD患者中应用原则：FDA建议，Scr≥2mg/dl者禁用。阿卡波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）无需调整剂量，eGFR<30ml/（min·1.73m2）禁用；伏格列波糖eGFR≥30ml/（min·1.73m2）无需调整剂量，eGFR<30ml/（min·1.73m2）慎用。

2、糖尿病合并肝功能异常

降糖药物应用原则：严重肝功能不全禁用二甲双胍、磺脲类药物、α-葡萄糖苷酶抑制剂。

（1）那格列奈：对轻度至中度肝病患者不需调整药物剂量，严重肝病患者慎用。

（2）瑞格列奈：肝功能损伤患者应慎用，重度肝功能异常患者禁用。

（3）胰岛素增敏剂：如患者有活动性肝病的证据或ALT水平超过正常上限2.5倍，则不推荐。

（4）沙格列汀：轻、中度肝功能受损者无需进行剂量调整，中度肝功能受损者需谨慎，不推荐用于严重肝功能受损的患者。

（5）维格列汀：开始给药前ALT或AST>正常值上限3倍者禁用。

（6）利格列汀：肝功能受损者不需调整剂量。

（7）阿格列汀：轻、中度肝功能受损的患者不需调整剂量。目前尚无严重肝功能受损患者的临床用药经验。

（8）西格列汀：轻度或中度肝功能受损者不需调整剂量。目前尚无严重肝功能受损患者的临床用药经验。

糖友选择降糖药遵循5原则

一、按糖尿病类型选药

1型糖尿病患者必须终生使用胰岛素；2型糖尿病患者在饮食、运动及口服抗糖尿病药物效果不好、出现急性合并网膜病变、尿毒症等应激状态（严重感染、急性心梗、脑卒中等）、大中型手术围手术期及围孕产期也必须使用胰岛素治疗；除上述情况外的2型糖尿病患者应考虑使用口服抗糖尿病药物。

二、依患者体形选药

理想体重（公斤）：身高（厘米）-105，如果实际体重超过理想体重10%，则认为体形偏胖，首选双胍类或糖苷酶抑制剂，因为该类药物有胃肠道反应和体重下降的副作用，对于超重或肥胖患者来说，运用此类降糖药物是比较合理的；如果实际体重低于理想体重10%，则认为体形偏瘦，应该优先使用胰岛素促分泌剂（包括磺脲类和苯甲酸衍生物），因为该类药物有致体重增加的副作用，对于消瘦者很合适。

三、按高血糖类型选药

如果是单纯的餐后血糖高，而空腹和餐前血糖不高，则首选糖苷酶抑制剂；如果以餐后血糖升高为主，伴有餐前血糖轻度升高，应首先考虑苯甲酸衍生物；如果空腹、餐前血糖高，不管是否有餐后血糖高，都应考虑用磺脲类、双胍类或噻唑烷二酮类。

四、按有无其他疾病选药

如果患者还有高血脂、高血压、冠心病等疾病，首先考虑使用双胍类、噻唑烷二酮类和糖苷酶抑制剂；如果患者有胃肠道疾病，最好不要使用双胍类和糖苷酶抑制剂；如果患者有慢支、肺气肿等肺通气不良的疾病，慎用双胍类；如果患者有肝病，慎用噻唑烷二酮类；如果患者有较严重的心肝肾肺等全身疾病，则最好使用胰岛素。

五、按年龄大小选药

对于老年患者，因为对低血糖的耐受能力差，不宜选用长效、强力降糖药物，而应选择服用方便、降糖效果温和的降糖药物，如诺和龙。

对于儿童来讲，1型糖尿病用胰岛素治疗；2型糖尿病，目前只有二甲双胍被FDA批准用于儿童。

另外，还要充分考虑到病人服药的依从性，对于经常出差，进餐不规律的病人，选择每天服用一次的药物（如格列美脲）更为方便、合适，顺应性更好。