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妊娠糖尿病的治疗指南

2017年01月23日      

血糖监测

如果可能,应鼓励所有GDM患者接受血糖监测,包括空腹及餐后血糖,最好是餐后1小时血糖。在患者对治疗依从且安全的前提下,血糖目标值应控制得尽可能低。

除自我血糖监测外,持续血糖监测(CGMS)是血糖监测方法的有益补充,可发现不可预知的低血糖或高血糖。

对妊娠前已罹患糖尿病者,糖化血红蛋白(HbA1c)可作为孕期自我血糖监测的辅助手段,每4~8周进行规律检测。

专家解读:临床研究显示,相对于餐前血糖而言,主要降低餐后血糖可更好地减少并发症,尤其是巨大儿诞生。研究提示,相对于餐后2小时血糖,良好地控制餐后1小时血糖,产科结局更好,孕妇也更愿意接受餐后1小时血糖监测。

第五届国际妊娠糖尿病工作组提出,毛细血管血糖的“上限”治疗目标值为空腹血糖5.0~5.5mmol/L,餐后1小时血糖<7.8mmol/L,餐后2小时血糖<6.7~7.1mmol/L。

英国国立健康与临床优化研究所(NICE)建议,孕期空腹血糖应控制在3.5~5.9mmol/L,餐后1小时血糖<7.8mmol/L。

最新加拿大糖尿病学会(CDA)建议,孕期空腹及餐前血糖应控制在3.8~5.2mmol/L,餐后1小时血糖应控制在5.5~7.7mmol/L,餐后2小时血糖应控制在5.0~6.6mmol/L。

目前,我国的标准为空腹血糖<5.6mmol/L,餐前血糖<5.8mmol/L,餐后2小时血糖<6.7mmol/L。

孕期生活方式干预

孕期营养

所有孕妇应接受有关孕期营养的指导,糖尿病孕妇应获得更多建议。对于孕前糖尿病患者,临床医生需要重新评价其孕前营养治疗。所有营养治疗建议应遵从个体化原则,并由专业营养治疗师制订。

对于孕前应用胰岛素的患者,其碳水化合物种类、数量、质量需要与胰岛素剂型和剂量相匹配。对于正在将口服药物治疗换为胰岛素治疗,或正在应用胰岛素的孕前糖尿病前期或2型糖尿病患者,如饮食控制不充分,则需要碳水化合物选择方面的细致建议。

专家解读:由于孕期胰岛素敏感性下降,以及胎盘的作用,随着孕周的增加,胰岛素剂量增加,临床医生需要对碳水化合物的数量及其分配做出及时调整,以满足血糖控制需要。

对于肥胖的GDM患者,将平时的能量摄入减少30%,并不会增加酮症发生或其他危害,建议摄入低升糖指数(GI)的食物,以减少GDM患者的胰岛素用量,并且产科和胎儿结局不受影响。虽然母亲肥胖可能与胎儿畸形相关,但不建议孕期妇女应用减肥食品。

孕期运动

中等量运动对妊娠妇女有益。孕前规律运动的女性发生GDM可能性相对较小。建议包括糖尿病患者在内的大多数孕妇每天进行不少于30分钟的活动。鼓励孕前运动的女性在孕期继续运动,只需要调整运动的强度和种类。

专家解读:运动可改善胰岛素敏感性。对于孕期运动类型、频率和强度尚缺乏有力证据。

孕期胰岛素应用

胰岛素仍是1型、2型糖尿病或GDM患者孕期最主要的选择。人胰岛素替代了高度纯化的动物胰岛素,目前人胰岛素类似物有替代人胰岛素的趋势。

人胰岛素类似物——赖脯胰岛素和门冬胰岛素均不透过胎盘,孕期应用安全,已获批准。但长效胰岛素类似物——甘精胰岛素和地特胰岛素的孕期应用尚缺乏证据。

孕期口服降糖药应用

专家解读:孕期胰岛素应用仍为主要治疗方法。在一些经济落后、法应用胰岛素的地区,应用口服降糖药的潜在风险远小于高血糖本身,或可为唯一选择,但目前二者均未获得孕期治疗GDM或2型糖尿病的注册适应证。我国目前尚无相关研究和指南,应谨慎应用。

二甲双胍NICE和CDA均指出,二甲双胍可用于治疗GDM。NICE认为上述药物可用于2型糖尿病妊娠妇女,但目前无注册适应证。

专家解读:二甲双胍可透过胎盘,但未见有致畸作用。二甲双胍应用于GDM研究(MiG研究)证实,二甲双胍可作为一些患者孕期控制血糖的选择用药。

磺脲类药物NICE和CDA均指出,格列本脲可用于治疗GDM(目前无注册适应证),但也有报道称,妊娠最后3个月的不良结局与应用格列本脲有关。

专家解读:前瞻性研究证实格列本脲基本不透过胎盘,可用于部分GDM患者。此后又有很多回顾性研究证实了格列本脲治疗GDM的疗效。

其他制剂理论上来说,氯茴苯酸类胰岛素促泌剂可更好地降低餐后血糖水平,但缺乏回顾性或前瞻性研究。α糖苷酶抑制剂,尤其是不吸收的阿卡波糖,理论上降低餐后血糖有优势,目前正在进行研究。胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类药物孕期是禁忌的。

联合治疗MiG研究提示,二甲双胍联合胰岛素治疗可减少胰岛素剂量。但是无论是二甲双胍联合胰岛素还是二甲双胍与格列本脲合用,在孕期都缺乏系统的研究。

胎儿异常2型糖尿病或多囊卵巢综合征患者在怀孕时可能正在口服降糖药物,尚无研究发现用药后胎儿异常发生率增加。

(责任编辑:陈晓 )

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