低血糖的鉴别诊断

人体血糖的来源分内源性和外源性两种。内源性主要是靠自身肝糖原分解及糖异生（即由蛋白质、游离脂肪酸等非糖物质转化为葡萄糖），它是空腹血糖的主要来源；外源性主要来自人体消化吸收的食物，它是餐后血糖的主要来源。血糖的主要作用是分解产能满足机体代谢所需，多余的葡萄糖则在肝脏和肾脏以糖原的形式储存起来。如果某些原因造成血糖来源不足和（或）利用过度，便会出现低血糖。

病因：正常情况下，空腹血糖波动在3.9～6.1mmol/L之间，餐后2小时血糖略高，但一般不超过7.8mmol/L。相对恒定的血糖值对于保证大脑的供能，维持脑组织的正常活动具有特别重要的意义。低血糖的病因很多，其中糖尿病患者最常见的是 “药源性低血糖”。主要是由于患者没能协调好药物、饮食和运动三者的关系所致。常见于以下几种情况：

1。降糖药物应用不当主要见于：

①降糖药物（包括口服降糖药及胰岛素）使用剂量过大；

②未能随病情好转及时调整降糖药物的剂量；

③当由动物胰岛素换用人胰岛素时，没有相应下调胰岛素用量；

④预混胰岛素治疗时胰岛素比例不当；

⑤注射胰岛素后未按时进餐；

⑥进食量减少或者运动量增加但没相应减少用药剂量。在各种降糖药物中，胰岛素引起的低血糖最常见也最严重（特别是在接受强化治疗的患者中）；其次是以优降糖为代表的磺脲类药物。其他各类降糖药（如α-糖苷酶抑制剂、双胍类）单独应用时一般不会引起低血糖，但与胰岛素或磺脲类药物联用时同样会引起低血糖。

2。饮食不合理主要见于：

①饮食控制太严，进食量不足；

②进食无规律，不定时定量；

③忽视两餐之间及睡前的加餐；

④用药后进餐延迟或没进餐；

⑤运动量增加而没及时加餐；等等。

3。运动安排不当 晨起空腹运动、运动强度过大、运动时间太长，等等，均可导致病人出现低血糖。

4。反应性低血糖在2型糖尿病的早期，由于早时相胰岛素分泌延迟，使得胰岛素的分泌和血糖变化不同步。

血糖高峰时，胰岛素未达到高峰，当血糖逐渐下降时，胰岛素分泌却达高峰，致使患者餐后4～5小时（即下一餐前）出现低血糖。

危害：短期、轻度的低血糖只会使患者产生饥饿、心慌、出冷汗、乏力、颤抖等身体不适感，一般不会对人体造成太大的伤害。但严重（或长期）低血糖会对人体产生较大的危害，主要表现如下：

1。低血糖反复发作会导致病情失控。因为低血糖时，体内的各种升糖激素分泌增加，导致低血糖后出现反跳性高血糖（苏木杰反应），从而造成血糖显著波动。

2。频发低血糖所带来的不适会增加患者的恐惧感，有些患者甚至因此拒绝治疗。

3。低血糖可造成严重脑损害。脑组织的能量代谢全部依靠血液中的葡萄糖供能，而脑组织本身储存的葡萄糖非常有限， 仅够维持5～10分钟的脑细胞供能。因此，当发生低血糖时，血液中的葡萄糖减少，当然进入脑组织的葡萄糖也就减少了，这种情况下脑组织非常容易受伤害。长期慢性低血糖可使病人注意力涣散，性格行为反常，记忆力减退、智力下降甚至痴呆；而急性严重低血糖可导致精神错乱、抽搐惊厥、昏迷甚至死亡。

4。低血糖可诱发严重心血管事件，增加患者死亡率。低血糖可以刺激交感神经，导致心律失常，心率增快，心肌耗氧量增加，增加心血管事件（如心绞痛、心肌梗死、心律失常、脑卒中）的发生率及冠心病患者的全因死亡率。

5。严重低血糖可以致死。一般来说，轻度低血糖症可仅仅表现为交感神经兴奋症状。随着病情加重，患者会逐渐出现不同程度的脑功能紊乱症状。

交感神经兴奋症状：主要表现为心慌、出冷汗、面色苍白、肌软无力、四肢颤抖、饥饿感、头晕、恶心等。

神经缺糖症状： 患者可出现各种精神异常的表现，如注意力涣散、反应迟钝、胡言乱语、答非所问、兴奋躁动、行为异常、神志恍惚、幻觉、嗜睡等，此时常被误认为精神病而贻误治疗。

意识丧失：患者完全失去知觉，发生抽搐乃至昏迷，最后可能变成植物人，甚至死亡。

低血糖临床表现的严重程度取决于以下因素：

①血糖降低的绝对程度；

②血糖下降的速度；

③低血糖持续的时间；

④患者的年龄；

⑤机体对低血糖的反应性。

例如，当血糖浓度在短时间内由较高水平降至一个较低水平时，虽然此时血糖水平还在正常范围以内，患者照样会出现低血糖症状，临床谓之“低血糖反应”；再如，与年轻人相比，老年人发生低血糖时常常缺乏典型症状（如心慌、出汗、颤抖、饥饿感等），而是突出表现为精神或行为异常，很容易被误诊为脑血管病或精神病；还有些老年人发生低血糖时什么症状也没有，临床谓之“无症状性低血糖”，其原因与患者自主神经受损及低血糖阈值下调有关。无症状性低血糖非常危险，如不能及时发现处理，病人往往会在不知不觉中进入昏迷状态，后果十分严重。

低血糖的诊断 一般是根据经典的Whipple三联征：

①血浆葡萄糖水平降低；

②低血糖的临床症状；

③补糖纠正低血糖后症状消失。

关于低血糖的界定值一直缺乏一个统一的标准。根据2 0 1 0年版《中国2 型糖尿病防治指南》关于低血糖诊断标准的规定：

对于非糖尿病患者来说，低血糖症的诊断标准为血糖≤2.8mmol/L;而接受药物治疗的糖尿病患者只要≤3.9mmol/L就属低血糖范畴。

分类：按照病因不同可分为器质性、功能性及外源性低血糖；根据低血糖发生与进餐的时间关系，可分为空腹低血糖和餐后低血糖；按其进展速度可以分为急性、亚急性和慢性低血糖；按临床表现可分为有症状性低血糖和无症状性低血糖；等等。此外，还可根据是否与糖尿病有关，分为糖尿病相关性低血糖和非糖尿病相关性低血糖。因为低血糖不是糖尿病患者的专利，其他许多疾病也会导致低血糖， 如酒精性低血糖、肝源性低血糖、肾源性低血糖、胰岛素瘤、胰岛素自身免疫综合征、伴肿瘤的低血糖、特发性功能性低血糖、滋养性低血糖，等等。

一般说来，器质性疾病（如胰岛细胞瘤、肝源性糖尿病、胰外肿瘤等）所致的低血糖发作多在清晨空腹时，而功能性低血糖（如特发性功能性低血糖症、滋养性低血糖等）多发生在餐后，特别是在进食大量糖类后发作。因此，发作低血糖时，还应进行多方面病史采集和相应检查。