糖尿病昏迷--酸中毒还是低血糖？“急救医生”(38)小结

　　1.郑老师，35岁。近年来，他整天一个大口杯不离手；旁人劝他不要喝太多水，以免老上厕所；

　　2.郑老师吃得多，人却日见消瘦；

　　3.校长疑郑老师患“糖尿病”，而一位患过“甲亢”的老师则认为他患“甲亢”；

　　4.郑老师没吃早饭就挑一担地瓜上路；到村口就手足颤抖，心跳出汗，走不动了。

　　热心参与讨论的读者们根据本刊1999年第3期提供的案例，来信给郑老师所下的“诊断”，统计起来虽有十几种之多，但绝大多数读者的“诊断”还是集中在“糖尿病”、“甲亢”和“低血糖”这三种。那么——

　　郑老师得了什么病?

　　有一批读者认同“女老师的亲身体验”，认为郑老师患了“甲亢”。

　　许多人都知道，“甲亢”是“甲状腺机能亢进”的简称，是自身免疫缺陷、遗传及精神创伤等因素使甲状腺激素分泌过多所致的内分泌失调临床症候群。“甲亢”多发生在中青年女性，有甲状腺肿大、突眼，多汗、体温增高、食欲亢进、体重减轻、肌肉无力、血压增高、基础代谢率增加，月经失调、闭经，神经过敏、易兴奋、易激动、失眠、忧郁、躁狂、幻觉，手指细震颤、腱反射亢进等症状和体征。从案例介绍的情况看，郑老师的“临床表现”仅有“食欲亢进”、“体重减轻”等少数症状与“甲亢”类同，缺乏更多支持“甲亢”的病史、症状和体征。因此，诊断郑老师患甲亢显得依据不足。如果郑老师肯听从劝告，到医院检查，是不难排除“甲亢”的。

　　有更多的一批读者“赞同校长的怀疑”，认为郑老师患了“糖尿病”。

　　“糖尿病”是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素的敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要特征，久病可引起多个系统损害。

　　在郑重老师身上确有糖尿病患者烦渴、多饮、多尿、多食、疲乏、体重减轻的种种表现。正如广东省广州市陈卫明、北京市通州区李冀生等许多读者所指出的：“郑老师整天一个大口杯不离手，一天不知要喝多少壶水”，“一下课就往厕所跑，有时课上半节也忍不住要去撒泡尿”，“很爱吃零食，下课10分钟至少有8分钟在吃东西”，“喝得多、吃得多以及多尿，人却日见消瘦”，即是糖尿病“三多一少”的典型症状。的确，“诊断郑老师患‘糖尿病’的根据要比诊断郑老师患其他病的根据多得多”。

　　我们赞同这批读者的意见：郑老师近年来患糖尿病的可能性最大。如果郑老师到医院做尿糖、血糖等化验检查，即可明确诊断。　　

　　郑老师这天早晨又怎么了?

　　根据郑老师“赶早起床，饭也不吃就挑一担地瓜上路……走到村口手足颤抖，心跳出汗，歇在路旁走不动了”的情况，不少读者认为郑老师是“饥饿、劳累而引起低血糖”，另一些读者则认为是“糖尿病昏迷的前奏”，更有读者认为郑老师是“糖尿病酮症酸中毒”、“高渗性非酮症糖尿病昏迷”、“乳酸酸中毒”、“尿毒症”等等。

　　内分泌疾病专家告戒大家：糠尿病患者病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如“酮症酸中毒昏迷”、“糖尿病高渗昏迷”；而糖尿病患者使用胰岛素或降糖药不当，或者过度体力消耗、进食不足则可发生“低血糖昏迷”。

　　事实上，“糖尿病酮症酸中毒昏迷”和“低血糖昏迷”都是糖尿病患者最常发生的两种意识障碍。两者的血糖一是过高，一是过低，急救方式截然不同，所以必须仔细加以区别：

　　“糖尿病酮症酸中毒昏迷”不如“低血糖昏迷”来得那么“突然”，早期表现为糖尿病的症状加重，食欲不振、恶心呕吐、腹痛、乏力、极度口渴、尿量由多变少；进而呼吸深快而带有“烂苹果味”，出现神志恍惚、嗜睡以至昏迷；

　　糖尿病患者并发“低血糖昏迷”则是突然发病，面部、手掌、足底等部位有湿润、出汗的感觉；嘴唇、舌头无异常，喉咙不干；呼吸基本正常，呼出的气息无特殊气味。

　　从本案例郑老师所表现的情况看，我们赞同山西省万荣县解丽霞、广东省广州市何丽等一批读者的意见：郑老师这一回是“糖尿病”并发“低血糖”的可能性最大。

　　现场如何处理糖尿病并发“低血糖”?

　　对糖尿病患者发生“低血糖”，许多人的认识不足。

　　不少读者在来信中错误地认为：“糖尿病患者血糖高，不会发生低血糖。”他们还引申出“糖尿病患者的意识障碍、昏迷，皆因血糖太高所致，治疗时决不能用葡萄糖，以免火上加油”的错误结论。其实，许多“低血糖昏迷(或称‘低血糖反应’)”患者，恰恰就是糖尿病患者。糖尿病患者出现低血糖的情况是常见的，尤其是注射胰岛素或口服降糖药物而不注意及时进食的糖尿病患者，“低血糖”的情况更易发生。

　　江苏省无锡市周琰、广东省韶关市李海军等一批读者说得好：对糖尿病并发“低血糖”的患者要根据其意识障碍的程度，采取不同措施。若病人尚能进食，可以喂食浓葡萄糖水、浓食糖水(约含糖300～500克/升，即500毫升的杯中可加入150克～250克的糖)，或将红糖、白糖、糖果含于口内，让其溶化逐渐吞下，一般10分钟内即可见效。对低血糖反应较重的患者，可再进食饼干、馒头、巧克力、冰淇淋等食品(一般25克左右)；如病人已经不能进食，则应急召救护车或医务人员前来救护，给予静脉注射50％葡萄糖注射液20～50毫升，使病人清醒。为防止再度昏迷，清醒后可适当进食，并送医院做进一步的处理。

　倘若现场确实没有把握判断患者是“糖尿病酮症酸中毒昏迷”还是“低血糖昏迷”，则应急召救护车或医务人员前来处理或迅速将患者送医院诊治。若路途太远或医务人员一时未能来到，可试给20毫升的淡糖盐水，如患者很快恢复神志，则可继续给予淡糖盐水，如仍神志不清则停止给予糖盐水。　

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