糖尿病患者与抑郁症

　　1/3的糖尿病患者存在抑郁，而抑郁患者的糖尿病发病风险是正常人的2倍。在中国，糖尿病及糖尿病前期患病率之和约为25.2%。

　　案例

　　患者女性，5年前被家庭医师诊断为2型糖尿病，并制定了饮食、药物和自我监测血糖的治疗方案。3个月前复诊时，患者诉头痛、失眠；实验室检查示，血糖控制欠佳。医师建议其行眼部检查，并将药物加量。2周后，患者看起来更加疲惫，其丈夫说患者半年前开始不愿与人交谈且脾气暴躁，对节食和服药的依从性很差，2个月内体重增加5 kg。

　　进一步检查示，患者情绪沮丧，不易高兴，不能忍受家庭成员的扰乱。糖尿病使其感觉精疲力竭且自觉治疗无望。患者不愿坚持节食和服药，此外，其性生活亦出现问题并常与丈夫发生争执。患者自觉无人理解她。基于上述情况，医师为其开具了抗抑郁药。服抗抑郁药2周后，患者情绪和睡眠均好转，并逐步恢复了工作和定期服药。1个月后，患者脸上再次出现笑容，体重亦降低2 kg。经10周的抗抑郁治疗，患者完全从抑郁症中恢复正常。临床和实验室检查均显示，其血糖水平得到显著改善且控制良好。

　　糖尿病与抑郁症

　　抑郁症状和重度抑郁障碍（MDD）在糖尿病患者中很常见，而早年发病的抑郁症患者更容易养成如久坐和吸烟等不健康行为，因此使2型糖尿病的发生风险增加。目前，约有2/3的抑郁症和糖尿病共病患者未被正确诊断为抑郁症，或得到恰当的治疗。糖尿病患者发生抑郁症的危险因素包括年龄小、社会经济状况差、文化程度低、未婚、缺乏社会支持和女性。糖尿病和抑郁症互为不利因素，研究显示，基础抑郁程度越重的患者，2型糖尿病的发病率越高；抑郁症是2型糖尿病发病的独立危险因素，亦是糖尿病并发症数目和严重程度的预测指标。即使治疗成功，糖尿病患者5年后抑郁症状的复发率仍高达80%。抑郁症状与血糖控制不良、糖尿病并发症多发相关，其中，糖尿病并发症所引发的代谢问题和功能性损害会引发或加重抑郁，并降低患者对抗抑郁药物的反应性。此外，糖尿病和抑郁症共病患者较单纯的糖尿病患者对治疗建议的依从性差。

　　筛查与治疗

　　筛查 美国糖尿病学会（ADA）建议，对糖尿病患者应进行抑郁症的常规筛查；对已出现抑郁症状的患者需要定期监测糖尿病症状及危险因素，其中包括血糖失调、饮食、运动、吸烟和药物依从性。可选用贝克抑郁量表（简单的自我报告）、患者健康问卷抑郁量表（PHQ-9）和DSM-Ⅳ中MDD的诊断标准进行筛查。

　　治疗 改善糖尿病和抑郁症共病患者的抑郁症状可能会改善对糖尿病病情的控制，增加自我监测和降低医疗成本。相反，随着抑郁程度的增加，患者的治疗依从性减低、医疗成本增加。药物治疗和心理干预对糖尿病和抑郁症共病患者有效。其中药物治疗首选选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）和非典型抗抑郁药物；由于可增加体重、影响心脏传导和体位性低血压，一般避免使用单胺氧化酶抑制剂和三环类药物。须注意，为治疗双相情感障碍所用的心境稳定剂有增加体重的作用，并可导致胰岛素抵抗和血浆胰岛素水平升高。锂盐须经肾脏排泄，对有糖尿病肾病的患者，则应密切监测其肾功能的变化；此外，亦有锂盐可导致高血糖的病例报告。

　　总之，对于糖尿病患者（尤其是依从性差者），要评估其是否存在抑郁症状，并综合考虑耐受性、偏好和方法的简便性，制定合理的药物和心理治疗方案，以增加依从性。应对糖尿病和抑郁症共病患者进行教育，监测患者自我管理的依从性；对未诊断为糖尿病的抑郁症患者，应加强对其糖尿病症状和危险因素的关注，监测如久坐和肥胖等不健康行为的出现。