有肺结核的糖尿病患者 控糖管理是否有特殊？

作者：山西省人民医院内分泌科主任医师邵晋康教授

　　近年来糖尿病和肺结核目前均受到政府的强烈关注，一个属于内分泌代谢病范围而另一个属于传染病范围。

　　1、 糖尿病和肺结核有相同的病因吗？

　　糖尿病和肺结核在病因上并不相同，但却有十分密切的联系。主要表现在糖尿病患者群体肺结核发病率明显升高以及转归明显较差。因此糖尿病不仅增加结核病发生风险，还对抗结核治疗有不良影响。这是因为糖尿病造成了患者免疫功能低下，正如同艾滋病、恶性肿瘤等疾病一样导致机体免疫功能低下或严重破坏导致包括肺结核在内的各种感染性疾病的侵袭。

　　2、糖尿病会伤到肺吗？会诱发肺结核吗？或者肺结核可能诱发糖尿病吗？有无研究或什么说法？

　　糖尿病对机体的损害主要表现为大微血管的损害及免疫系统的损害。因此糖尿病如果高血糖得不到良好持续的控制每个脏器的血管，主要表现为毛细血管的基底膜增厚，这样就影响了肺泡氧气及二氧化碳气体交换，因此糖尿病当然会伤害肺的。另一方面有大量的研究资料证实糖尿病可以损害糖尿病患者的细胞免疫及体液免疫功能，导致感染性疾病包括肺结核在内的发生率大大增加同时也导致糖尿病群体肿瘤的发病率也大大增加，因此糖尿病诱发肺结核的观点是成立的，据资料统计糖尿病患者中结核病的检出率是普通人群的数倍以上（259～804/十万人 vs. 31～111/十万人）。肺结核诱发糖尿病的理论依据尚不充分，但值得一提的是遇到肺结核的患者时尤其是难治性肺结核时请不要忘记糖尿病是肺结核的重要促发诱因，就目前血糖仪走进千家万户而言，测一下血糖并不是特别难的事，关键是要想到糖尿病。

　　3、大夫对这个问题关注的多吗？这样的患者来门诊的多吗？

　　医务人员对糖尿病合并肺结核的关注度还有待提高，从政府层面已经开始关注。疾控中心的人员、糖尿病专科的医护人员和结核专科的人员已经比较关注这个问题，其他专业的医务人员还需要进一步加大培训和宣传力度。无论是糖尿病还是结核病，中国都是全球患病人数最多的国家。据估算，中国每年新增150万肺结核案例，每年有2.7万人死于肺结核。此外，中国有近1亿糖尿病患者，还有2770万人处于糖尿病前期。2011年8月，世卫组织和国际防痨和肺部疾病联合会发布“全球防控结核病合并糖尿病合作框架”，首次为两种疾病的防控工作制定了指导性意见。而中国是全球首个在日常医疗系统中使用上述框架进行糖尿病和结核病双向筛查的国家。2011年9月，世卫组织、全球抗击肺结核联盟、世界糖尿病基金会、国际防痨和肺部疾病联合会与中国疾控中心合作，在石家庄、济南、泰安、贵阳等城市共11所医院中开展了糖尿病与结核病的双向筛查，该项目在六所结核病医院筛查了超过9000名结核病患者，发现13%的结核病患者同时患有糖尿病，其中10%的患者在此前知晓自己患有糖尿病，而3%的患者并不知情。中华医学会结核病学分会指定的《肺结核诊断和治疗指南》中指出，糖尿病合并肺结核 X线特点以渗出干酪为主，可呈大片状、巨块状，易形成空洞，好发于肺门区及中下肺野，病变进展快。应注意与急性肺炎、肺化脓症、肺癌鉴别。非专科的医务人员可能并不一定了解糖尿病合并肺结核的临床特点及较差的预后，关键是这些人群常常是非常危险的传染源。

　　4、有肺结核的糖尿病患者平时的控糖管理是否跟其他患者不同？

　　对于有肺结核的糖尿病患者，血糖控制要求更为严格血糖监测的频率会更高。特别强调患者的血糖自我监测重要意义，因为有肺结核的糖尿病患者可能纳差乏力等症状常常掩盖了糖尿病食欲亢进的症状，而且有些降糖药物会引起消化道不良反应可能会加重纳差的症状，活动性肺结核要求营养支持治疗的目的与糖尿病饮食控制的要求会给医者造成许多困惑，因此有肺结核的糖尿病患者降糖方案可能首选胰岛素治疗以避免降糖药物对消化道的不良反应。血糖监测的频率视患者的年龄、有无心脑血管疾病危险因素、患者的营养状况及胰岛功能等综合因素而定。血糖目标应该越接近正常越好。

　　5、糖尿病和肺结核的双向筛查费用贵吗？患者是否要去不同的门诊进行筛查？

　　肺结核人群中筛查糖尿病相对比较简单，费用较低，因为现在血糖仪已经走进家庭，一次血糖测定的费用约10元人民币，而在糖尿病人群中筛查肺结核费用可能就要高些，因为痰菌阳性不太容易找到，而且痰菌阳性并不能确认是否有活动性肺结核，还需要其他辅助检查。总之难点在于活动性肺结核的确诊及鉴别诊断，在确诊前的这些检查对于患者来说是个不小的负担，少则百元多则数百元甚至更高。糖尿病人群肺结核的筛查可以在糖尿病门诊进行，一旦确诊有活动性肺结核就应该去结核机构就诊进行系统规范治疗。而活动性肺结核糖尿病的筛查应该在结核门诊进行，以免在综合性医院造成不必要的人群传播。

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