糖尿病神经病变诊治策略

　　糖尿病神经病变是糖尿病常见慢性并发症之一，患者生活质量显著下降，医疗费用急剧增加。然而，糖尿病患者并发神经病变的早期常无自觉症状，易被忽视。

　　糖尿病神经病变较复杂，至今尚无一种能将发病机制、病理生理过程和临床表现完美结合的分类方法。依据临床表现分类是目前应用最广泛且最简单的分类法，通常分为两大类:全身对称性多发神经病变（感觉、运动和自主神经病变）和局灶性或多发局灶性神经病变（单一神经病变、单一神经多发病变、神经丛病变、神经根和脑神经病变）。其中慢性感觉运动性糖尿病周围神经病变（DPN）和糖尿病自主神经病变（DAN）最常见。

　　治疗以控制血糖为基础，全面综合治疗

　　目前暂无特异性治疗糖尿病神经并发症的措施，临床采用全面综合的治疗方案，其中严格控制血糖达标和维持血糖稳定是治疗的基础和关键。

　　病因治疗

　　治疗代谢异常

　　醛糖还原酶抑制剂（ARI） 主要有依帕司他、醛糖还原酶抑制剂ranirestat（AS－3201）和非达司他。

　　依帕司他已用于临床且效果较好，但使用时间尚短，需要更多积累。比尔（Bril）等研究提示，AS－3201能提高患者神经传导速度和振动觉阈值，改善感觉和运动神经功能。非达司他是一种新型强效ARI制剂，已被证实可明显提高正中神经传导速度，同时改善麻木、自发性疼痛等症状。

　　非酶促糖基化终末产物抑制剂：主要有氨基胍。动物试验证实，氨基胍可改善神经微血管功能，抑制微血管基膜增厚，改善试验性大鼠神经传导速度，减轻神经纤维脱髓鞘及轴突变性。此外，氨基胍还能抑制一氧化氮合酶和低密度脂蛋白胆固醇氧化修饰。目前缺乏其用于人体的资料。

　　蛋白激酶C（PKC）抑制剂：动物试验证实，PKC抑制剂可纠正糖尿病鼠神经血流量减少和外周神经传导速度降低。最近一项多中心随机双盲对照临床试验证实，PKC－β抑制剂（ruboxistaurin）可缓解轻症DPN患者症状并提高其神经功能。

　　纠正脂代谢紊乱：英国一项双盲试验表明，DPN患者服用 γ2亚麻酸1年后，神经传导和感觉功能均有显著改善。

　　N-乙酰基-L-肉毒碱 (ALC) 研究发现，糖尿病患者体内肉毒碱减少，其代谢异常也是糖尿病神经病变的一个重要原因。

　　西马（Sima）等评估了以ALC治疗慢性糖尿病神经病变的随机对照试验,结果显示，ALC可有效缓解糖尿病神经病变的疼痛症状，并能促进神经纤维再生和改善振动觉。

　　改善微循环

　　治疗糖尿病神经病变可选用前列环素E1（PGE1）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、阿司匹林、西洛他唑等改善微循环。

　　PGE1可扩张血管、降低血液黏稠度及抗血小板聚集，多项研究证实其对DPN疗效确切。近来，应用脂微球作为载体的情况较多，其对血管刺激小、显著降低肺内失活率、所需剂量小，不仅可改善糖尿病患者末梢循环，对受损神经功能恢复也有促进作用。

　　ACEI和ARB介导内皮依赖性舒张因子（EDRF）的释放和血管内皮依赖的血管舒张，可降低周围血管阻力，增加神经血流，并改善神经传导速度。其他如阿司匹林、西洛他唑等具有抗血小板聚集及血管扩张作用。

　　抗氧化治疗

　　α-硫辛酸：动物试验发现，一定剂量的α-硫辛酸可显著改善神经血管功能、神经传导速度和神经血流量。鲁瑙（Ruhnaut） 等发现，α-硫辛酸可明显改善周围神经病变患者的临床症状，且无明显副作用。

　　依达拉奉：依达拉奉可对抗自由基与铁离子引起的脂质过氧化活性，抑制血管内皮细胞损害，减轻组织缺血及损伤， 改善神经缺氧，改善微循环尤其是神经传导，从而减轻神经功能损害。近来国内有研究显示，依达拉奉对DPN有一定疗效。

　　增加神经营养

　　神经营养因子类药物：神经营养因子类药物（NGF、BDNF和IGF21等）中最有希望的是重组人神经生长因子（rhNGF），该药在美国已完成Ⅲ期临床试验，有资料显示其疗效显著。

　　维生素B12：蛋氨酸合成酶对神经营养和再生具有重要作用，参与神经细胞内结构蛋白和卵磷脂合成。维生素B12是蛋氨酸合成酶的辅酶,甲钴胺则是维生素B12钴酰胺制剂，因此，补充甲钴胺有利于损伤神经的修复。

　　对症治疗

　　糖尿病神经病变的对症治疗包括以阿米替林为代表的三环类抗抑郁药、以卡马西平为代表的抗惊厥药（目前广泛应用的是加巴喷丁），以利多卡因和美西律为代表的抗心律失常药以及麻醉性镇痛药等。

　　对于疼痛比较局限的患者，可考虑喷雾剂和贴剂。较新的药物有神经妥乐平，其具有抗炎、镇痛和修复损伤细胞的作用，还能通过扩张外周血管、改善微循环，使神经组织供氧量增加，改善神经生理功能，有效预防或延缓糖尿病神经病变。

　　糖尿病神经病变的病因和病理生理各不相同，临床表现也千差万别。目前，我们既要强调综合性防治，又要根据患者的不同症状及可能的病理生理机制，有针对性地选择药物，优化治疗方案，以期取得最佳效果。相信随着人们对其发病机制的更多了解和认识，将有更多更有效的药物和方案问世。